尸体外科课程提高妇科膀胱切开术的评价和管理

摘要

目的:泌尿道损伤是妇科手术常见的并发症,发生率为0.18%-0.80%的手术,最常涉及膀胱。妇科医生适当的鉴别、评估、治疗和随访对降低相关的长期发病率很重要。这项研究的目的是实施一个全面的尸体课程在膀胱切开术修复妇产科居民。方法:这是一项前瞻性观察队列研究,包括2020年在单一机构的10名妇产科住院医生(PGY1-3)(18名合格住院医生的56%)。课程包括一个小时的教学讲座和一个小时的新鲜冷冻尸体的动手手术技能培训。对住院医生进行了三个方面的评估:1)知识,2)手术技能,3)自信心。在调查前和调查后对知识、信心和居民满意度进行评估。来自ACOG模拟工作组的膀胱模型用于评估基线和课程完成时的手术技能。结果:在所有三个PGY水平上,在教育和尸体教育后,在知识、手术技能和信心方面观察到显著改善(p = 0.001, p < 0.02, p = 0.009)。最大的信心增加发生在居民描述和执行膀胱切开术修复的能力。结论:鉴于手术室损伤发生率较低,教育和培训妇产科住院医师管理和修复膀胱切开术具有挑战性。尸体外科技能课程是一个有效的培训模块,仍然是与模拟和传统教学课程相结合的技能培训的重要组成部分

分享和引用:

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1.介绍

泌尿道损伤是妇科手术的常见并发症,发生率为0.18% - 0.80%。其中以膀胱损伤最为常见,占泌尿系统损伤的52% - 75%[1][2]。在根治性子宫切除术和盆底手术中损伤率较高。尽管在过去十年中,术中膀胱损伤的总体发生率有所下降,但妇科手术仍然是膀胱损伤的主要原因。

妇科医生适当的鉴别、评估、治疗、修复和随访对降低膀胱损伤(包括感染、瘘管和肾损害)的长期发病率很重要。与膀胱切开术相关的危险因素包括既往剖宫产或其他腹部手术、盆腔粘连、子宫内膜异位症、畸形解剖和小容量外科医生[2][3][5]。一般妇产科医生(OBGYN)应能够根据损伤的大小和位置选择合适的治疗方法,包括期待治疗、延长foley导管的使用、延迟可吸收缝线的双层修复,或咨询泌尿科或泌尿科专家[3][6][7]。

因此,训练妇产科住院医师熟练和自信地认识和修复简单的膀胱损伤是非常必要的。为了最大限度地提高手术室的安全性,这些技能应该在住院期间纳入外科课程。损伤发生率低,不适合住院医师进行足够的术中训练。教学授课和模拟模型以前被用作外科技能课程[8][9]的基础。模拟在外科培训课程的发展和成功中起着至关重要的作用。先前的外科训练文献研究分析了尸体实验室以提高表现和学员满意度[14]-[20]。尸体实验室提供了一个认知模拟的机会,训练可能没有接受足够的术中训练的住院医师。本研究的目的是实施和评估一个全面的尸体和模拟技能训练实验室在膀胱切开术修复妇产科住院医师。

2.材料和方法

2.1.课程设计

这是一项前瞻性观察队列研究,于2020年3月至2020年5月在单一学术医疗中心进行。在6周的研究期间,所有课程在Inova Fairfax医院的先进外科技术和教育中心(ASTEC)进行。Inova卫生系统的机构审查委员会认为该研究是豁免的。

该课程包括教育和实际操作的外科技能组成部分。一小时的教学会议提供了下尿路损伤的全面概述:解剖学、损伤部位、诊断、手术修复选择和结果。手术技能尸体实验室会议利用新鲜冷冻尸体为一个小时的示范,反馈,技能指导由专家泌尿妇科教员。教师与居民的比例为1:4,使学习环境最大化。在膀胱圆顶缺损由泌尿妇科教师,住院医生观察了一个两层修复,然后进行了引导膀胱切开术修复自己。

2.2. 参与者

进行了基本需求评估,因为它涉及到解剖学、技术技能和泌尿系统损伤知识。在进行这项评估后,老年住院医生被排除在研究之外。合格的参与者包括18名妇产科住院医师,研究生1-3岁。10名居民完成了研究的所有部分。研究统计数据显示,1名男性和9名女性参与者由3名PGY-1、4名PGY-2和3名PGY-3居民组成。

2.3. 数据收集

住院医师在三个方面进行评估:知识、手术技能和信心,在基线和课程结束后6周(保留测试)。对知识或认知的评估包括一个通过分数为75%的笔试。这个分数是由参与的专家教员商定的,与机构标准一致[附录A]。笔试的内容是在教学过程中提出的,并由专家教员验证。

一名泌尿妇科医生在基线和课程结束后六周进行了所有手术技能评估。低逼真度膀胱模型采用美国妇产科学院模拟工作组(图1)在每次评估[21]。使用两份经过验证的客观结构化技术技能评估(OSATS)清单来评估手术技能:任务特定清单(TSC)[附录B]和全球评级量表(GRS)[附录C]。内部验证的TSC解构了膀胱切开术修复和管理的操作步骤。它包括了识别缺陷、解剖层、选择缝合材料、评估膀胱完整性和随访处理的要点。Martin等人验证的GRS评估了六个领域的整体表现,包括组织、时间和运动、仪器操作、仪器知识、操作流程和特定程序[22]知识。在每个领域中,分数越高表示掌握的技能越好,最高的分数为5。最终的GRS得分是所有领域计算的总分。在这两份清单上,最高可达到的分数都是30分。

图1. 膀胱仿真模型。该模型基于Braun描述的美国妇产科学会模拟工作组模型.膀胱层包括浆膜(压印),肌层(垫层)和粘膜(放屁垫)。导尿管插入尿道并在膀胱圆顶处进行膀胱切开术。

教员考官根据每名住院医师75%的及格分数,对其进行了“及格”或“不及格”的评分。

在基线和课程结束后,采用李克特5点量表问卷对住院医师的自信心进行评估。分数越高,说明在评估和处理膀胱损伤的选择方面越有信心[附录D]。最后,在课程完成后,要求住院医师对课程内容、结构和教师进行评分[附录D]。

2.4. 数据分析

对所有领域的每个居民进行了个人评分。课程前和课程后的成绩用标准偏差的平均数进行总结,并用配对t检验进行比较。所有试验均为双侧试验,p值< 0.05认为有统计学意义。所有的分析都在R 3.6.1 (R Core Team)中执行。

2.5.成本分析

一具尸体胸部、腹部和骨盆的总费用为2229.00美元。这些尸体的费用在外科和妇产科之间平均分配,用于培训住院医生。一具尸体被用于膀胱切开术修复训练,费用为1114.50美元,或每名居民大约111.45美元(10名居民完成了尸体课程)。美国妇产科学院的膀胱切开术模拟模型每台[21]大约1.5美元。每个模型对每个居民使用两次,一次用于前测试,一次用于后测试。课程费用总额约为每名居民113美元。

3.结果

在所有三个PGY水平上,无论是说教式教育还是尸体教育,知识都提高了近25%。在10个问题的知识评估中,40%的住院医师通过前测,90%的干预后通过。

在课程后评估中,手术技能显著提高。task specific和global rating scale得分的测试前和测试后技能评价的比较如下所示图2.估计的平均分数与标准错误的任务具体和全球评级量表被描述。当比较测试前和测试后的结果时,住院医生表现出显著的改善。从统计上看,全球评级量表得分有显著提高。总体而言,60%的住院医生通过了技能预测试,而100%的住院医生在完成课程后获得了及格分数。表1介绍了

图2.住院医师外科手术技能的总体表现:任务具体和全局评分量表得分。计算两份经过验证的客观结构化技术技能评估(OSATS)检查表的中位数得分。显示任务特定检查表(TSC)和全球评分量表(GRS)的前(蓝色)和后(红色)尸体实验室评分。课前和课后TSC的中位数分数分别为24.5和28.5,GRS分别为24.4和28.7。

表1. 课程前后对知识、信心和技能的评估。

SD,标准差。

所有评估领域的课前和课后总结和比较。除TSC检查表外,各领域经培训后均有显著改善,改善程度仍显着,且有显著性改善趋势。

住院医师对膀胱切开术的课程始终表现出很高的满意度和信心。统计上,在所有方面都有显著的提高,包括确定膀胱切开术的损伤和危险因素,以及描述进行修复的基本步骤和术后处理。最大的增长发生在居民描述和执行膀胱切开术修复的能力。

在课程结束和所有技能评估完成后,对参与者的满意度进行评估。在基线时,100%的住院医师认为他们需要额外的膀胱切开术修复训练。课程结束后,100%的住院医生都觉得课程不仅加强了他们的技能,还引入了新的技术。90%的住院医师给这门课程的总成绩是“A”。

4.讨论

妇产科中膀胱损伤的发生率很低,并且随着时间的推移逐渐降低[1][2][3][4]。然而,当膀胱损伤发生时,由于医疗、社会经济和法律上的影响,它们可能成为重大压力的来源。临床上,膀胱损伤与手术时间增加、返回手术室、需要延长留置导尿管、尿路感染、瘘管形成和肾功能丧失有关。膀胱切开术也会导致暂时性或永久性失业、焦虑、抑郁和人际关系恶化。此外,下尿路损伤是产科最常见的诉讼原因,涉及的医生可能会经历重大的个人和财务成本的诉讼[23]。鉴于膀胱损伤的发生率如此之低,传统的妇产科住院医师培训可能无法为学员提供足够的接触机会。考虑到当膀胱损伤确实发生时的重要意义,这项研究表明,尸体手术技能培训课程极大地提高了住院医师的知识、手术技能和信心,以正确识别和修复膀胱损伤。这些都是至关重要的成功的临床实践和加强病人护理时,膀胱切除术发生。此外,所有参与者在模拟模型培训6周后,都表现出良好的知识和技能的保留。

尸体解剖在医学教育中已被公认为一种教育工具。虽然在妇产科有许多研究已经接受了这种模式的持续研究和能力培训,但没有一个关注膀胱损伤的修复。迄今为止的研究主要集中在妇科泌尿手术[20][24][25][26][27][28],妇产科普通外科解剖[29],妇科肿瘤科医师教育[18][30][31][32][33],医学生实习准备[34][35],一般腹腔镜手术技术及严重围生期撕裂伤或出血的处理。先前缺乏关于住院医师教育和膀胱损伤治疗的研究进一步强调了这项队列研究的重要性。

本研究的优势包括其前瞻性,以及尸体课程效果的多模式验证评估。据我们所知,这是第一项引入和评估教育课程的研究,使用尸体进行膀胱切开术修复培训。在多步骤过程中,模拟与传统的尸体实验室相结合。居民能够非常自信地适应这些不同的“膀胱环境”。当配对在一起时,尸体提供了最真实的组织处理,而模拟器耐用且可重复使用。此外,我们的课程可以推广到任何具有资源、时间和外科教育人员可用性的培训计划。

主要的限制是样本量。2019冠状病毒病(COVID-19)大流行限制了我们促进广泛的现场实习培训的能力。因此,我们的研究使用了现有的住院队列来衡量研究结果。尽管参与者的数量限制了我们的结果,但课程的教育影响仍然是可衡量的。

在一些机构中,获取新鲜冷冻尸体的成本可能是使用该课程的一个限制因素。为了建议在外部机构使用这个课程,他们必须有机会或有能力负担尸体实验室培训。我们的机构费用分摊外科使用尸体尸体,购买大约2229美元每具尸体。另外,可以以较低的价格(约$1769.00)购买尸体骨盆,因为本课程只使用骨盆。模拟工具包很容易获得,价格也很便宜,每个[21]模型的价格约为1.5美元。我院外科与妇产科费用分摊,减少了尸体实验室的经济负担。尸体实验室会议已经成为住院医师教育的年度组成部分,因此,这个特殊的研究不需要我们机构的额外资金。

最后,没有对学到的技能进行正式的术中评估。本院妇科手术中膀胱损伤的发生率与国家标准相当。因此,我们无法在研究期间检查Kirkpatrick模型的最终水平。教授基本的技术和外科技能以及随后的患者护理演示应该是一个持续关注和研究的领域。

5.结论

由于损伤发生率低,术中训练少,教育和培训妇产科住院医师管理和修复膀胱切除术具有挑战性。随着外科教育的变化,值班时间的限制,以及向患者安全范式的转变,模拟已经成为许多外科技能课程的关键组成部分。在手术室外最大限度地提高能力和熟练程度有助于手术室内培训人员的效率和信心。需要进行进一步的研究,将尸体实验室与模拟模型相结合,以获得最大的训练潜力,特别是当低发生率和高发病率的伤害可能影响妇女保健时。尸体实验室仍然是外科手术技能训练的重要组成部分,与传统的教学讲座和模拟训练相结合。

确认

作者想要感谢先进的外科技术和教育中心的尸体会议和设施。我们还要感谢美国妇产科医师学会膀胱切开术模型模拟工作组(Washington, DC, USA)。

资金

这项研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何具体的资助。

补充文件

附录A.膀胱切开术知识评估

1)最常见的膀胱损伤部位是:

一)圆顶

b)膀胱三角区

c) 后壁

d)膀胱颈

2)妇科手术中膀胱损伤的发生率为:

) 0.01%

b) 0.1%

c) 1.0%

d) 2.0%

3)在膀胱修复过程中或修复后,膀胱镜检查总是需要的。

一)正确

b) 假的

4)膀胱的血液供应主要来自:

a)髂内动脉

b)髂外动脉

c)子宫动脉

d)股动脉

5)修复膀胱损伤的最佳时间是:

a) 诊断时

b)放置输尿管支架后

c)泌尿科/妇科会诊后

d)膀胱层愈合后

6) 膀胱损伤总是需要修复,因为有扩大缺损和削弱膀胱肌肉的风险。

一)正确

b) 假的

7) 膀胱修复的合适缝线为:

一)铬

b) 维克里

c)丝绸

d) PDS

8)在取出foley导管前,应进行哪些试验?

a) 膀胱扫描

b)后空隙残余体积

c) CT urogram

d) MRI骨盆

9)妇科手术最常见的膀胱损伤是?

a)全腹子宫切除术

b)腹腔镜全子宫切除术

c)全阴道子宫切除术

d)机器人辅助全子宫切除术

10)以下哪项是膀胱损伤的二级预防措施?

a)术中放置foley导管

b) 术中膀胱解剖鉴定

c)术中膀胱镜检查确定膀胱切开术

d)膀胱切开术后CT尿路图的鉴别

附录B.膀胱切开术任务具体检查表

附录C.膀胱切开术修复整体评分量表

附录D.膀胱切开术修复信心和满意度评估

精准医疗

邮递

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

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